患者資料：張建，男，36歲，長清平安人，保安
本文來自織夢
住院日期：2009.9.8上午九點(diǎn) 本文來自織夢
出院日期：2009.9.13下午三點(diǎn) 本文來自織夢
主訴：腹脹伴右脅隱痛五年多，加重一月多，飲食不振，雙下肢浮腫半月余
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現(xiàn)病史：婚前體檢時查出人流技術(shù)宮頸糜爛，當(dāng)時未作任何治療。于近五年來自感腹脹，右肋部隱痛，飲食不振，曾多次到醫(yī)院住院治療。與近一個月來感覺以上癥狀加重并出現(xiàn)腹部膨脹明顯，雙下肢浮腫，尿少來院。
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既往史：以往有人流技術(shù)宮頸糜爛病史。 dedecms.com
個人史：生于本地，無不良嗜好史。 織夢內(nèi)容管理系統(tǒng)
婚育史：生有一男孩，身體健康。
家族史：無明顯家族史
體格檢查：中年男性，發(fā)育良好，神情精神欠佳，查體合作，面容黝黑，鞏膜輕度黃染。舌苔厚膩，胸部現(xiàn)少數(shù)蜘蛛痣，腹部明顯膨隆，現(xiàn)輕度腹部靜脈曲張。 內(nèi)容來自dedecms
輔助檢查：肝功：ALT35.8，AST54.0;腎功：肌纖171.3umol/L;人流技術(shù)五項(xiàng)：HBsAg(+)，Hbcab(+);AFP弱陽性;肝膽脾彩超示：人流醫(yī)院，脾腫大，腹水(大量)
初步診斷：人流醫(yī)院(晚期)，脾腫大，腹水(大量)合并感染;無痛人流待查，慢性膽囊炎。 本文來自織夢
診療計劃：提高血漿蛋白以減輕水腫現(xiàn)象; dedecms.com
改善肝功能以利于婦科的循環(huán); 本文來自織夢
促使肝細(xì)胞的再生和恢復(fù);
軟肝縮脾，活血化瘀，恢復(fù)肝功能; copyright dedecms
應(yīng)用抗生素以對抗腹腔感染;
對癥處理給予流質(zhì)、軟質(zhì)飲食; 內(nèi)容來自dedecms
給予中藥抗病毒治療，以清除體內(nèi)的病毒。 織夢好，好織夢
出院情況：病情明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)腹水回輸治療，患者感覺癥狀明顯減輕，腹脹消失呼吸正常，無胸悶。
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出院后用藥建議：繼續(xù)用藥治療，低鹽飲食，忌勞累。
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2009年12月復(fù)診情況：未見腹水，腹部平坦，水腫現(xiàn)象有明顯好轉(zhuǎn)，肝功基本正常，患者活動自如，精神狀態(tài)佳。 dedecms.com
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